- *現在最も悩んでいる症状をご記入ください。
-
※「その他」をお選びになられた方、また症状をお選びになられた方は状態を詳しくご記入ください。
医師の診断名・病院で治療中の方は経過と手当てなどもご記入ください。
- *これまでに大きな病気にかかったことはありますか？
-
「はい」の方はどのような病気にかかりましたか？
- *健康診断等で指摘を受けたことはありますか？
-
「はい」の方はどのような指摘を受けましたか？
「その他」の方はどのような指摘を受けましたか？わかる範囲でご記入ください。
- *家族・血族の特異体質・遺伝体質（癌や高血圧や糖尿病など）はありますか？
-
「はい」の方はどのような体質ですか？
- *平均体温
-
度
- *身長・体重
-
cmkg
- 体脂肪（わかる方はご記入ください）
-
%
- *血圧
-
- *現在、服用中の薬・健康食品はありますか？
-
「はい」の方はどのような薬・健康食品を服用していますか？
- *アレルギーはありますか？
-
「はい」の方はどのようなアレルギーがありますか？（花粉症、喘息、鼻炎、金属、日光など）
- *1日の食事の回数
-
回
- *食欲はありますか？(複数選択可)
-
- *食事はバランス良く摂れていますか？
-
- *野菜は摂れていますか？
-
- *糖質（米・パン・麺・果物・和菓子・洋菓子）をよく食べますか？
-
- 1日のお食事の中でタンパク質（肉類、魚類、卵や納豆など）はどのような物をどれくらい摂っていますか？
-
- *どのような味が好みですか？(複数選択可)
-
- *１日の水分摂取量（＊糖分や塩分、アルコール、カフェインなどが含まれていないもの）
-
ｍｌ
- *アルコールは飲みますか？
-
「飲む」の方はどのような種類をどれ位の量飲みますか？
週：回位
1回量：ml位
種類：
- *たばこは吸われますか？
-
- *運動はしますか？
-
「定期的にしている」「時々している」の方はどのような運動をどれくらいのペースでしていますか？
- *現在、服用中の睡眠薬はありますか？
-
「はい」の方はどのような睡眠薬を服用していますか？
- 睡眠薬服用中の方は服用前の状態をお答えください。(複数選択可)
-
時間
（時 / 時）
- *ストレス
-
- *精神面(複数選択可)
-
- *体質(複数選択可)
-
- *汗
-
- *のぼせ
-
- *冷え性
-
「冷え」を感じるの方はどの部分ですか？
- *現在、服用中の便秘薬、整腸剤、サプリメント、ハーブティーなどはありますか？
-
「はい」の方はどのようなお薬（便秘薬、整腸剤）、サプリメント、ハーブティーなどを用いてますか？また、使用頻度はどれ位ですか？
- *便秘薬、整腸剤、サプリメント、ハーブティーなどを服用中の方は服用前の状態をお答えください。
- *便(複数選択可)
-
「便秘症」の方は、何日排便がありませんか？
日位
便の状態はどんな状態ですか？(複数選択可)
- *尿(複数選択可)
-
- *尿の回数 起床時から寝るまで1日に
-
回位
- *むくみ
-
どのような時にむくみますか？(複数選択可)
「その他」の方はどのような時にむくみますか？
「むくみ」を感じる方はどの部分ですか？(複数選択可)
- *顔色(複数選択可)
-
- *皮膚(複数選択可)
-
「その他」の方は詳細をご記入ください。
- *頭 (複数選択可)
-
- *首・肩・背中 (複数選択可)
-
- *目 (複数選択可)
-
- *耳 (複数選択可)
-
- *鼻 (複数選択可)
-
- *口 (複数選択可)
-
- *舌 (複数選択可)
-
「舌にこけがある」の方はどのような色ですか？
- *舌の裏の静脈の状態
-
- *のど (複数選択可)
-
- *胃・腹
-
胃(複数選択可)
腹(複数選択可)
- *ひざ裏の静脈状態
-
足のひざ裏からふくらはぎ、太ももにかけて青い血管や赤いミジンコ様の細い血管、または静脈瘤はありますか？
